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因為ATP沒發揮作用釀成意外已經不是第一次，2007年就因為ATP故障宜蘭大里車站火車對撞造成5人死亡。台鐵也在2010年加裝遠端監視系統掌握各車的ATP開啟狀況，但如今沒有確實掌握，卻將責任都推向司機沒有通報，讓外界質疑，在關閉ATP的標準程序上明顯有瑕疵。記者李頂立：「在整個行車的過程當中，台鐵的ATP系統對於行車安全是至關重要的，雖然這一次的意外翻覆的事件當中，台鐵一再強調ATP系統功能是一切正常，整體原因導向人為疏失，不過這同時也讓外界質疑，ATP系統在關閉之後，是否在應變的SOP上還有待加強。」車頭半毀，對撞車廂扭曲變型，2007年宜蘭大里車站火車對撞造成5死17傷。就是ATP故障導致自動防護、煞車功能無法啟用，駕駛員緊急煞車降速卻已經來不及，最終撞上電聯車。這次台鐵將責任指向司機沒有通報關閉ATP，才導致超速釀禍。台鐵副局長杜微：「事後有去調我們無線電的通聯紀錄，紀錄上並沒有顯示他有向我們的調度員做任何報備的動作。」交大土木工程系副教授單信瑜：「現在的情況變成是第一列車有故障、第二ATP關掉了，第三個駕駛員要忙著趕車又要忙著排除故障的時候，這個情況底下他一定有可能會分心。這是一個綜合性的問題，並不是單一系統故障或單一ATP關閉或單一人為疏失的問題。」ATP自動防護系統是列車行駛重要把關機制，由車頭上的訊號、地面上感應器還有軌道電路組成，掌握列車位置、和前方路況條件，車上的電腦設備經過統整計算後，會訂出一個安全的速限，超過3公里會減速，超過5公里會剎車。台鐵在2006年全面加裝ATP，2010年就在所有列車加裝遠端監視系統，由行控中心掌握司機是否開啟ATP，如今卻推稱調度所不容易掌握，代表整個防護機制都出了問題。逢甲大學運管系副教授李克聰：「所以將來一定要這方面SOP或者是監控機制要不要改善，比如說現在監控的功能要不要把它提升，從行控中心那邊就可以去看看ATP是不是關掉，如果關掉的話要不要從行控中心這邊來做控制ATP的功能，這都是可以進一步去做改善的部分。」根據統計，台鐵花蓮共有19編組普悠瑪號，值班台每天會收到一至二件通報ATP異常，從2017年至2018年十月，普悠瑪故障就達到51次，而目前台鐵關閉ATP的SOP，首先就是要求司機員關閉前先跟調度員通報，接著限速行駛，並於下一停靠站重啟，如果無法重啟，就會派輔助人員協助列車運作。但台鐵坦言，耗資1700多萬元裝設的遠端監控系統因訊號亂不易判讀，只要司機員沒有通報，站務就無法掌握列車ATP的狀況。交大土木工程系副教授單信瑜：「要建立一個明確準則是駕駛永遠都不可以關閉ATP，否則的話今天我們把這個狀況讓行控中心或者甚至於把這個責任推到駕駛身上，讓駕駛自己決定要不要關閉ATP的話，那駕駛可能負擔的責任就太重了一些，因為他必須去按照自己的判斷，而他卻無法判斷說這樣關閉ATP系統後可能產生的風險，造成的後果有多大。」而且過去ATP關閉時，台鐵未明定速限、僅要求「適宜減速」。台鐵機務處也緊急新增規定，ATP運轉中停用時，必須降速至廿五公里，而未來也將優化遠端監控系統，並研議使用雙人輔助的模式。台鐵副局長杜微：「現在我們也會去研議，如何能夠再加個雙重保險。」交大土木工程系副教授單信瑜：「假如像這次的狀況是如果可以有個助理駕駛員在他旁邊，協助去處理這些故障的排除，或者跟行控中心通訊，讓他能夠專心駕駛的話，那或許意外就不見得會發生。」學者點出，台灣過去在安全方面的觀念都停留在硬體系統和勞工安全上，但對於人和複雜系統之間的互動，包括異常狀況、監控回應、故障排除等都不夠落實，期望從事件中反省，加強訓練司機員對於異常狀況的作業程序，將行車風險降到最低。更多 TVBS 報導普悠瑪「沒裝遠端監控ATP」 司機：不知情 票價凍漲23年沒士氣 台鐵繼續開到出事為止？ 台鐵認「普悠瑪沒裝ATP遠端監控」 司機傻：現在才知